Tema 48. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas oncológicos
1. Bases del cáncer
El cáncer es un conjunto de enfermedades caracterizadas por el crecimiento celular descontrolado, la pérdida de apoptosis y la capacidad de invadir tejidos vecinos (invasión local) o diseminarse a distancia (metástasis) por vía linfática o hematógena.
Carcinogénesis (proceso multietápico):
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Iniciación: alteración irreversible del ADN por un carcinógeno (químico, físico, biológico).
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Promoción: proliferación de la célula alterada favorecida por factores promotores (hormonas, inflamación crónica, tabaco).
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Progresión: aumento de la capacidad invasiva y metastásica.
Factores de riesgo: tabaco, alcohol, dieta, obesidad, radiación UV/ionizante, agentes infecciosos (VPH, VHB/VHC, H. pylori), exposición laboral y predisposición genética (BRCA1/2, síndrome de Lynch).
Clasificación y estadificación:
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Según origen: carcinomas (epitelial), sarcomas (mesenquimal), leucemias/linfomas (hematopoyético) y tumores del SNC.
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Sistema TNM: Tumor primario (T), afectación ganglionar (N) y Metástasis (M); define el estadio (I-IV), clave para tratamiento y pronóstico.
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Grado histológico (G): grado de diferenciación celular; a menor diferenciación, mayor agresividad.
2. Tratamiento con quimioterapia: medicamentos antineoplásicos
Fármacos citotóxicos que actúan sobre el ciclo celular destruyendo células de crecimiento rápido, incluidas las sanas de renovación rápida (médula ósea, mucosas, folículo piloso).
2.1 Clasificación
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Alquilantes (ciclofosfamida, cisplatino, oxaliplatino): dañan el ADN directamente; ciclo-inespecíficos. Toxicidad renal y vesical.
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Antimetabolitos (metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina): sustituyen metabolitos necesarios para la síntesis de ADN; actúan en fase S. Toxicidad digestiva y mucositis.
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Antibióticos antitumorales (doxorrubicina, bleomicina): se intercalan en el ADN. Cardiotoxicidad dosis-dependiente (doxorrubicina).
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Alcaloides de la vinca y taxanos (vincristina, paclitaxel): actúan sobre el huso mitótico (fase M). Neuropatía periférica, mielosupresión.
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Inhibidores de la topoisomerasa (irinotecán, etopósido): impiden la replicación del ADN.
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Terapias dirigidas (trastuzumab, imatinib, bevacizumab): actúan sobre dianas moleculares específicas; toxicidad propia (cardiaca, hipertensión, cutánea).
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Inmunoterapia (nivolumab, pembrolizumab): potencian la respuesta inmune; toxicidad inmunomediada (colitis, neumonitis, endocrinopatías).
2.2 Medicamentos coadyuvantes
No destruyen el tumor, previenen/tratan efectos secundarios:
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Antieméticos: setrones, corticoides, antagonistas NK1, según riesgo emetógeno.
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G-CSF (filgrastim): prevención/tratamiento de neutropenia.
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Bifosfonatos/denosumab: eventos óseos por metástasis.
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Protectores de órgano: mesna (vesical), amifostina (renal).
2.3 Efectos secundarios
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Mielosupresión: neutropenia (riesgo infeccioso), anemia, trombopenia; nadir a los 7-14 días.
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Digestivos: náuseas/vómitos, mucositis, diarrea, estreñimiento.
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Alopecia (reversible), toxicidad cutánea (síndrome mano-pie).
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Toxicidad de órgano: cardio, nefro, hepato y neurotoxicidad.
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Toxicidad gonadal: infertilidad; valorar preservación previa.
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Extravasación: salida del fármaco fuera del vaso; riesgo de necrosis si es vesicante.
3. Tratamiento con radioterapia
Emplea radiaciones ionizantes para destruir células tumorales dañando su ADN, de forma local o locorregional. Externa (teleterapia) o interna (braquiterapia).
Efectos secundarios (según zona, dosis y fraccionamiento):
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Cutáneos: radiodermitis (eritema, descamación seca/húmeda, ulceración).
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Mucosos: mucositis oral, esofagitis, cistitis/proctitis actínica.
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Específicos: xerostomía y disgeusia (cabeza-cuello), neumonitis actínica (tórax), diarrea (abdomen-pelvis).
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Tardíos: fibrosis, telangiectasias, segundas neoplasias.
Cuidados: proteger la piel irradiada (evitar fricción, calor, sol; no retirar marcas del campo), higiene oral meticulosa, valoración nutricional.
4. Tratamiento quirúrgico oncológico
La cirugía puede ser diagnóstica (biopsia), curativa, citorreductora, paliativa o reconstructiva. Cuidados de enfermería: valoración preoperatoria integral, y en postoperatorio vigilancia de la herida, control del dolor, prevención de infección/dehiscencia/tromboembolismo y apoyo ante cambios en la imagen corporal (ostomías, mastectomía, amputaciones).
5. Manipulación de medicamentos citostáticos
Fármacos peligrosos para el manipulador (riesgo mutagénico, teratogénico y carcinogénico):
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Preparación en Unidad Centralizada de Mezclas Intravenosas, bajo cabina de seguridad biológica clase II con presión negativa y filtro HEPA.
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EPI: doble guante de nitrilo sin talco, bata impermeable de manga larga con puños ajustados, mascarilla y protección ocular si hay riesgo de salpicadura.
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Sistemas cerrados de transferencia para minimizar aerosoles.
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Administración: verificar los "5 correctos", comprobar permeabilidad de la vía, priorizar vías centrales para vesicantes.
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Excretas contaminadas 48-72 h tras la administración: manipular con guantes.
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Derrames: kit específico, señalizar zona, EPI reforzado, recogida con material absorbente y desecho como residuo citostático.
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Residuos: contenedores rígidos específicos (grupo IV, citotóxicos).
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Evitar manipulación en embarazo y lactancia.
6. Valoración de enfermería a la persona con cáncer
Valoración integral y continuada (patrones funcionales de Gordon o necesidades de Henderson):
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Física: estado nutricional, integridad cutáneo-mucosa, hematimetría, dolor (EVA/EVN), estado funcional (escala ECOG o índice de Karnofsky).
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Psicoemocional: afrontamiento, ansiedad, depresión, duelo anticipado, imagen corporal.
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Social y familiar: cuidador principal, red de apoyo, situación laboral y económica.
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Del tratamiento: adherencia, efectos secundarios, conocimientos.
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Escala CTCAE: graduación de la toxicidad del tratamiento (grados 1-5).
7. Diagnósticos NANDA más relevantes
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Dolor agudo / Dolor crónico, por el proceso tumoral o el tratamiento.
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Náusea, relacionada con la quimioterapia.
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Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales, por anorexia, mucositis o disgeusia.
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Deterioro de la integridad cutánea y Deterioro de la mucosa oral, por radiodermitis o mucositis.
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Riesgo de infección, por neutropenia.
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Riesgo de sangrado, por trombocitopenia.
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Intolerancia a la actividad / Fatiga, por anemia y el propio proceso.
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Ansiedad y Temor, ante diagnóstico, pronóstico o procedimientos.
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Trastorno de la imagen corporal, por alopecia o cirugía mutilante.
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Conocimientos deficientes, sobre el nuevo régimen terapéutico.
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Duelo / Riesgo de duelo complicado, en el paciente y la familia.
Se vinculan a resultados NOC (Control del dolor, Estado nutricional) e intervenciones NIC (Manejo del dolor, Manejo de la quimioterapia, Precauciones con hemorragias), dentro del Proceso de Atención de Enfermería (PAE).
8. Procedimientos y técnicas de enfermería
8.1 Accesos venosos centrales y PICC
Muchos citostáticos son vesicantes o irritantes, por lo que se recomiendan accesos venosos centrales en tratamientos prolongados:
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CVC tunelizado (Hickman/Broviac): inserción quirúrgica con trayecto subcutáneo que reduce el riesgo de infección.
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Reservorio subcutáneo (port-a-cath): dispositivo implantado; se accede con aguja tipo Gripper/Huber (nunca aguja convencional).
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PICC: inserción periférica (vena basílica/braquial) hasta cava superior, habitualmente con guía ecográfica; indicado en tratamientos de duración intermedia.
Cuidados comunes: comprobar siempre retorno venoso antes de infundir vesicantes; cura estéril del punto de inserción con apósito transparente; lavado con técnica de presión positiva ("push-pause") y sellado con suero heparinizado; vigilancia de infección, trombosis y desplazamiento; educación para el autocuidado domiciliario.
8.2 Manejo de la mucositis
Inflamación/ulceración de la mucosa oral y/o digestiva por disminución del recambio epitelial.
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Valoración: escala OMS (grados 1-4).
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Prevención: cepillo suave tras cada comida, enjuagues con suero salino/bicarbonato (sin alcohol), crioterapia oral durante la infusión de ciertos fármacos (5-FU), valoración odontológica previa.
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Tratamiento: analgesia tópica/sistémica, dieta blanda y fría, evitar irritantes, control de sobreinfección fúngica o herpética.
8.3 Manejo de la neutropenia
Recuento absoluto de neutrófilos < 1.500/mm³ (grave si < 500/mm³); principal causa de fiebre neutropénica.
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Aislamiento protector: habitación individual, higiene de manos estricta, evitar flores/alimentos crudos.
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Vigilancia: temperatura, posibles puertas de entrada, evitar procedimientos invasivos innecesarios (sondajes, vía rectal).
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Ante fiebre (>38 °C): urgencia médica; hemocultivos y antibioterapia empírica de amplio espectro en la primera hora.
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Administración de G-CSF según prescripción.
9. Urgencias oncológicas
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Fiebre neutropénica: antibioterapia empírica urgente (ver 8.3).
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Compresión medular: dolor de espalda progresivo, debilidad motora, alteración de esfínteres; corticoterapia urgente (dexametasona) y valoración de radioterapia/cirugía descompresiva para evitar paraplejia irreversible.
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Síndrome de vena cava superior: edema en esclavina, disnea, cianosis; cabecero elevado, oxigenoterapia, corticoides, radioterapia o stent según causa.
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Síndrome de lisis tumoral: liberación masiva de potasio, fósforo y ácido úrico tras destrucción celular rápida; riesgo de arritmias e insuficiencia renal aguda. Prevención con hiperhidratación, alopurinol/rasburicasa y monitorización analítica.
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Hipercalcemia maligna: náuseas, poliuria, confusión, arritmias; hidratación con suero salino y bifosfonatos.
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Taponamiento cardíaco: hipotensión, ingurgitación yugular, tonos apagados (tríada de Beck); pericardiocentesis urgente.
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Extravasación de vesicantes: detener la infusión sin retirar la vía, aspirar contenido residual, frío/calor local según protocolo, antídoto si procede, notificación y registro.
10. Cuidados paliativos y dolor oncológico
10.1 Cuidados paliativos
Enfoque integral orientado a mejorar la calidad de vida en enfermedad avanzada, mediante prevención y alivio del sufrimiento (físico, psicosocial y espiritual). No pretenden acelerar ni posponer la muerte.
Actuación de enfermería: control exhaustivo de síntomas (dolor, disnea, náuseas, estreñimiento, delirium, astenia); comunicación honesta y empática; atención a la familia y acompañamiento en el duelo; trabajo en equipo interdisciplinar; respeto a la autonomía y voluntades anticipadas.
10.2 Dolor oncológico
Origen nociceptivo (somático/visceral) o neuropático (por infiltración/compresión nerviosa), con frecuencia mixto.
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Valoración: escalas EVA/EVN, localización, tipo, factores agravantes/aliviantes; reevaluación tras cada ajuste.
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Escalera analgésica de la OMS:
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Leve: no opioides (paracetamol, AINE) ± coadyuvantes.
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Moderado: opioides débiles (tramadol, codeína) ± no opioides ± coadyuvantes.
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Intenso: opioides potentes (morfina, fentanilo, oxicodona) ± no opioides ± coadyuvantes.
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Coadyuvantes: antidepresivos/anticonvulsivantes (dolor neuropático), corticoides (compresión/edema), bifosfonatos (dolor óseo).
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Vías: oral de elección; transdérmica, subcutánea, intravenosa; rescates para dolor irruptivo.
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Cuidados: administración pautada (no solo "a demanda"), profilaxis del estreñimiento por opioides desde el inicio, vigilancia de sedación/depresión respiratoria, educación al paciente/familia (la morfina no acelera la muerte ni genera adicción en este contexto).
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Vía subcutánea: especialmente útil al final de la vida; infusor continuo o bolos para analgesia y otros fármacos, de fácil manejo domiciliario.
Resumen final
La atención de enfermería a la persona con cáncer exige conocimiento riguroso de los tratamientos oncológicos y su toxicidad, manejo seguro de citostáticos, valoración sistemática mediante el PAE con diagnósticos NANDA específicos, dominio de procedimientos técnicos (accesos venosos, mucositis, neutropenia), capacidad de respuesta ante urgencias oncológicas y un enfoque paliativo centrado en el control del dolor y el confort, siempre desde una perspectiva humanizada y centrada en la persona y su familia.