Tema 40. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas respiratorios

1. Introducción

El aparato respiratorio garantiza el intercambio gaseoso (aporte de O₂ y eliminación de CO₂) necesario para la oxigenación tisular y el equilibrio ácido-base. Las patologías que comprometen la ventilación, la difusión o la perfusión pulmonar pueden derivar en insuficiencia respiratoria, motivo frecuente de atención de enfermería. El profesional debe conocer la fisiopatología de las principales entidades respiratorias, realizar una valoración sistemática, establecer diagnósticos NANDA y aplicar intervenciones específicas (oxigenoterapia, aerosolterapia, drenaje torácico, broncoscopia, fisioterapia respiratoria) y el manejo de vías aéreas artificiales.

Recuerdo fisiológico: la inspiración es activa (diafragma e intercostales externos); la espiración en reposo es pasiva. El control ventilatorio depende del centro bulbar y de quimiorreceptores centrales (CO₂/pH) y periféricos (O₂). Valores gasométricos normales: pH 7,35-7,45; PaO₂ 80-100 mmHg; PaCO₂ 35-45 mmHg; SatO₂ >95%; HCO₃⁻ 22-26 mEq/l.

2. Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)

2.1 Fisiopatología y clasificación

Insuficiencia respiratoria: incapacidad del sistema respiratorio para mantener un intercambio gaseoso adecuado (PaO₂ < 60 mmHg y/o PaCO₂ > 50 mmHg respirando aire ambiente).

• Tipo I (hipoxémica): PaO₂ baja con PaCO₂ normal/baja, por alteración de la difusión o del cociente ventilación/perfusión. Ej.: neumonía, edema agudo de pulmón, SDRA, TEP.

• Tipo II (hipercápnica): PaO₂ baja con PaCO₂ elevada, por fallo de la bomba ventilatoria. Ej.: EPOC reagudizado, depresión del centro respiratorio, enfermedad neuromuscular.

2.2 Clínica

Disnea, taquipnea, uso de musculatura accesoria, tiraje, cianosis, taquicardia, sudoración, agitación o disminución del nivel de conciencia (hipercapnia), respiración paradójica en casos graves.

2.3 Valoración de enfermería

Frecuencia respiratoria, SatO₂ (pulsioximetría), frecuencia cardiaca, TA; patrón respiratorio (profundidad, ritmo, simetría); auscultación (sibilancias, crepitantes, roncus, hipoventilación); nivel de consciencia y coloración; características de la tos y el esputo; gasometría arterial; grado de ansiedad y tolerancia al esfuerzo.

2.4 Diagnósticos NANDA

Deterioro de la ventilación espontánea · Patrón respiratorio ineficaz · Deterioro del intercambio gaseoso · Limpieza ineficaz de las vías aéreas · Ansiedad r/c dificultad respiratoria · Intolerancia a la actividad.

2.5 Intervenciones

Posición de Fowler/semi-Fowler, oxigenoterapia según prescripción, monitorización continua, aspiración de secreciones si precisa, fomento de la tos eficaz, apoyo emocional (el estrés incrementa el consumo de O₂) y preparación para ventilación mecánica (no invasiva o invasiva) si el cuadro progresa.

3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

3.1 Fisiopatología

Enfermedad prevenible y tratable con limitación crónica y progresiva del flujo aéreo, no completamente reversible, por respuesta inflamatoria anómala frente a partículas/gases nocivos (principalmente tabaco). Engloba:

• Bronquitis crónica: tos productiva ≥3 meses/año durante 2 años consecutivos, por hipersecreción mucosa.

• Enfisema: destrucción de tabiques alveolares con pérdida de elasticidad y atrapamiento aéreo.

Fenotipos clásicos: blue bloater (abotargado azul: bronquitis crónica, cianosis, tendencia a hipercapnia y cor pulmonale) y pink puffer (soplador rosado: enfisema, delgadez, disnea intensa, tórax en tonel).

3.2 Valoración de enfermería

Historia de tabaquismo (paquetes-año) y exposición ocupacional; patrón respiratorio, espiración con labios fruncidos; auscultación (sibilancias, roncus, hipoventilación); signos de cor pulmonale (edemas, ingurgitación yugular); estado nutricional; grado de disnea (escalas mMRC/Borg) e impacto en AVD.

3.3 Diagnósticos NANDA

Limpieza ineficaz de las vías aéreas · Patrón respiratorio ineficaz · Intolerancia a la actividad · Desequilibrio nutricional por defecto · Ansiedad/temor · Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

3.4 Intervenciones

Deshabituación tabáquica (medida que más modifica el curso de la enfermedad), técnica inhalatoria correcta, vacunación antigripal/antineumocócica, oxigenoterapia controlada a bajo flujo (ver §7.1), fisioterapia respiratoria, rehabilitación respiratoria progresiva, apoyo nutricional (dietas hipercalóricas fraccionadas) y reconocimiento precoz de signos de agudización (↑disnea, cambio de esputo, fiebre).

4. Tromboembolismo pulmonar (TEP)

4.1 Fisiopatología

Obstrucción total o parcial de arterias pulmonares por un émbolo, habitualmente procedente de una trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores (>90%), junto a la cual forma la enfermedad tromboembólica venosa. Tríada de Virchow: estasis venoso, lesión endotelial e hipercoagulabilidad (cirugía, inmovilización, cáncer, embarazo, anticonceptivos).

4.2 Clínica

Disnea súbita (síntoma más frecuente), dolor torácico pleurítico, taquipnea, taquicardia, hemoptisis, síncope y, en casos masivos, shock obstructivo y muerte súbita. Puede asociar signos de TVP (dolor, edema y calor unilateral).

4.3 Valoración de enfermería

Antecedentes de riesgo, constantes vitales y SatO₂, signos de shock, valoración de miembros inferiores, nivel de ansiedad/dolor, apoyo en pruebas diagnósticas (dímero D, angio-TC, gammagrafía V/Q).

4.4 Diagnósticos NANDA

Deterioro del intercambio gaseoso · Perfusión tisular periférica ineficaz · Dolor agudo · Riesgo de sangrado r/c anticoagulación · Ansiedad/temor a la muerte.

4.5 Intervenciones

Reposo, monitorización estrecha, oxigenoterapia (SatO₂ >90%), anticoagulación (heparina no fraccionada/HBPM seguida de anticoagulantes orales) con vigilancia de sangrado, apoyo a fibrinólisis o tratamiento endovascular en casos graves, y prevención en pacientes de riesgo (movilización precoz, medias de compresión, profilaxis farmacológica). Educación al alta sobre adherencia y signos de alarma.

5. Asma bronquial

5.1 Fisiopatología

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas con hiperreactividad bronquial y obstrucción reversible (espontáneamente o con tratamiento), con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos (característicamente nocturna). A diferencia de la EPOC, la obstrucción es reversible. Desencadenantes: alérgenos, infecciones, ejercicio, aire frío, irritantes, fármacos (AINE, betabloqueantes) y estrés emocional.

5.2 Clínica

Se valora mediante disnea, uso de musculatura accesoria, sibilancias, constantes y flujo espiratorio máximo (peak-flow). El tórax silente (ausencia de sibilancias por obstrucción muy grave) indica extrema gravedad.

5.3 Valoración de enfermería

Historia de atopia/alergias y desencadenantes, ingresos previos; auscultación, frecuencia respiratoria, tiraje; peak-flow y SatO₂; grado de ansiedad; adherencia y técnica inhalatoria.

5.4 Diagnósticos NANDA

Patrón respiratorio ineficaz · Limpieza ineficaz de las vías aéreas · Ansiedad · Conocimientos deficientes sobre manejo de inhaladores · Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

5.5 Intervenciones

Posición de Fowler, oxigenoterapia si hipoxemia, broncodilatadores (β2 de acción corta, salbutamol) y corticoides según prescripción, aerosolterapia (§7.2), educación sobre evitación de desencadenantes, técnica inhalatoria, plan de acción por escrito y uso domiciliario del peak-flow.

6. Otros procesos respiratorios relevantes

• Neumonía: infección del parénquima pulmonar (fiebre, tos productiva, dolor pleurítico, crepitantes). Cuidados: hidratación, antitérmicos, antibioterapia, fisioterapia respiratoria y fomento de la tos.

• Atelectasia: colapso alveolar, frecuente en postoperatorio. Prevención con movilización precoz, espirometría incentivada y fisioterapia respiratoria.

• Derrame pleural/neumotórax: acumulación de líquido/aire pleural que compromete la expansión pulmonar; tratamiento habitual con drenaje torácico.

7. Procedimientos e intervenciones de enfermería

7.1 Oxigenoterapia

Administración de O₂ suplementario para corregir/prevenir la hipoxemia. Bajo flujo: gafas nasales (1-6 l/min, FiO₂ 24-44%), mascarilla simple (5-10 l/min), mascarilla con reservorio (hasta 90-100%). Alto flujo: mascarilla Venturi (FiO₂ exacta, 24-50%, independiente del patrón ventilatorio) y sistemas de oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal humidificada-calentada.

Cuidados: comprobar prescripción y sistema de humidificación; vigilar SatO₂; precaución en EPOC/hipercapnia crónica (bajo flujo, riesgo de narcosis por CO₂ al suprimir el estímulo hipóxico); cuidado de la piel en zonas de apoyo; educación sobre riesgo de combustión (no fumar, evitar fuentes de calor).

7.2 Aerosolterapia

Administración de fármacos (broncodilatadores, corticoides, mucolíticos, antibióticos) en partículas suspendidas para depósito bronquial directo.

• Inhalador presurizado (MDI), idealmente con cámara espaciadora (mejora el depósito pulmonar, reduce efectos locales).

• Inhalador de polvo seco (DPI), requiere flujo inspiratorio activo.

• Nebulizadores (jet/ultrasónicos), en pacientes sin coordinación para inhaladores o en crisis graves.

Cuidados: comprobar técnica, enjuague bucal tras corticoides inhalados (prevención de candidiasis oral), posición semi-Fowler, valorar respuesta y efectos secundarios (temblor, taquicardia).

7.3 Drenaje torácico

Evacúa aire (neumotórax), sangre (hemotórax) o líquido (derrame, empiema) pleural, restableciendo la presión negativa intrapleural. Sistema de sello de agua (3 cámaras): colectora, sello de agua (evita entrada retrógrada de aire) y control de aspiración.

Cuidados: mantener el sistema por debajo del tórax y en vertical; vigilar fluctuación con la respiración (su ausencia indica obstrucción o reexpansión completa); observar burbujeo (continuo sugiere fuga de aire); registrar drenado; nunca pinzar de forma sistemática (riesgo de neumotórax a tensión); vigilar el punto de inserción; fomentar movilización; mantener pinzas Kocher para desconexión accidental (sumergir el extremo en agua o pinzar transitoriamente y avisar).

7.4 Broncoscopia

Visualización directa del árbol traqueobronquial con fines diagnósticos (biopsias, lavado broncoalveolar) y terapéuticos (extracción de cuerpos extraños, aspiración, tratamiento de hemoptisis).

Cuidados: antes ayuno 6-8 h, consentimiento informado, retirar prótesis, vía venosa, valorar coagulación si biopsia; durante monitorización de constantes y SatO₂; después mantener ayuno hasta recuperar el reflejo tusígeno/nauseoso (~2 h), vigilar complicaciones (hemoptisis, disnea, neumotórax, laringoespasmo, fiebre).

7.5 Fisioterapia respiratoria

• Drenaje postural: posiciones que favorecen por gravedad la movilización de secreciones.

• Percusión y vibración torácica: técnicas para desprender secreciones adheridas.

• Tos dirigida/asistida y espiración forzada (huffing).

• Respiración diafragmática y con labios fruncidos (evita el colapso precoz de la vía aérea, útil en EPOC).

• Espirometría incentivada: estimula inspiraciones profundas; prevención de atelectasias postoperatorias.

• Aspiración de secreciones: técnica estéril, aspiración intermitente al retirar, máximo 10-15 s por pase, hiperoxigenación previa y posterior.

8. Cuidados a personas con vías aéreas artificiales

8.1 Intubación endotraqueal

Tubo orotraqueal (más habitual en urgencias) o nasotraqueal hasta la tráquea, para asegurar la vía aérea, ventilación mecánica y protección frente a aspiración.

Cuidados: comprobar colocación (auscultación bilateral simétrica, capnografía, radiografía) y fijación, anotando la marca en la comisura bucal; mantener presión del balón 20-30 cmH₂O (baja → microaspiraciones/NAVM; alta → isquemia traqueal); aspiración según necesidad, no rutinaria; higiene bucal con clorhexidina (prevención de NAVM); cabecero elevado 30-45º; vigilancia de sedoanalgesia y prevención de extubación accidental.

8.2 Traqueotomía/traqueostomía

Apertura quirúrgica/percutánea de la tráquea con inserción de cánula, indicada en ventilación prolongada u obstrucción de vía aérea superior. Ventajas frente a intubación prolongada: mayor confort, menos sedación, facilita el destete, permite fonación (válvulas) e ingesta oral en casos seleccionados.

Cuidados: limpieza e inspección diaria del estoma (infección, sangrado, enfisema subcutáneo); cambio de cánula interna según protocolo, con cánula de repuesto siempre disponible; mantenimiento de la presión del balón; humidificación del aire inspirado (nariz artificial); aspiración estéril si precisa; fijación segura para evitar decanulación; apoyo psicológico y educación en autocuidado y comunicación alternativa.

9. Conclusión

El abordaje de enfermería en los problemas respiratorios exige una valoración sistemática y continua del patrón respiratorio, el conocimiento riguroso de la fisiopatología de cada entidad (IRA, EPOC, TEP, asma), la identificación precisa de diagnósticos NANDA y la aplicación segura de intervenciones y procedimientos específicos —oxigenoterapia, aerosolterapia, drenaje torácico, broncoscopia y fisioterapia respiratoria—, junto con el manejo experto de las vías aéreas artificiales, para garantizar una oxigenación adecuada, prevenir complicaciones y promover la recuperación funcional del paciente.